Restauro endodontico-protesico di un elemento dentario gravemente compromesso. Un caso clinico

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Fig. 1 L’elemento dentario 1.1 presenta una lesione cariosa destruente.
Fig. 2 Visione palatale. La carie coinvolge ampiamente i tessuti corono radicolari.
Fig. 3A Radiografia pre-operatoria – 3B Radiografia di controllo alla fine del ritrattamento endodontico.
Fig. 4 Il ritrattamento viene eseguito utilizzando strumenti meccanici e manuali
Fig. 5 Come ausilio alla decontaminazione dell’endodonto infetto, al termine della strumentazione è utilizzata una sorgente laser diodo 980 nm in modalità pulsata con potenza compresa tra 1,25 e 2,5 Watt
Fig. 6 Il laser diodo è utilizzato anche nella fase di chiusura canalare per rendere plastica la guttaperca che verrà poi condensata con dei compattatori manuali.
Fig. 7 Tessuti dentari residui alla rimozione della carie. Il dente appare fortemente indebolito.
Fig. 8 Le tecniche adesive consentiranno l’esecuzione di un restauro preprotesico che preservi al meglio i tessuti dentari residui. Fase di mordenzatura.
Fig. 9 Cementazione di un perno endodontico prefabbricato in fibra di vetro.
Fig. 10 La porzione coronale viene ricostruita in composito.
Fig. 11 Ricostruzione preprotesica allo smontaggio della diga. Da notare il segno lasciato dal gancio della diga a livello del margine gengivale.
Fig. 12 L’elemento ricostruito viene preparato per essere protesizzato con una corona in ceramica integrale.
Fig. 13 Vengono rilevate le impronte delle arcate dentarie in polivilsilossano.
Fig. 14 La corona protesica subito dopo la cementazione. La flogosi della gengiva marginale è dovuta alla rimozione degli eccessi di materiale da cementazione.
Fig. 15 Controllo clinico a 24 mesi, prima dell’esecuzione della seduta di igiene orale.
Fig. 16 Riabilitazione implantoprotesica in cui l’estetica non è soddisfacente a causa di proporzioni non armoniche tra la corona del 2.2 e i suoi tessuti osteomucosi di supporto.
Fig. 17 Deficit di spessore dei tessuti osteomucosi di sostegno dell’impianto in posizione 1.4 rispetto a quelli dei vicini denti naturali.

La diagnosi, che deve guidare la scelta terapeutica tra le due opzioni di restaurare un dente gravemente compromesso oppure estrarlo per sostituirlo con un impianto, dovrebbe essere condotta in maniera molto rigorosa prendendo in esame la quantità di tessuto dentario residuo (quindi la restaurabilità dell’elemento), le condizioni dei tessuti molli e duri periradicolari, la presenza di lesioni periapicali di origine endodontica, la qualità di pregressi trattamenti endodontici e la presenza di eventuali gravi alterazioni dell’anatomia endodontica o di altri fattori che potrebbero andare a condizionare negativamente la prognosi di un ritrattamento endodontico, come ad esempio la presenza di perni endocanalari o strumenti canalari rotti all’interno dei canali. È doveroso raccogliere un’anamnesi medica dettagliata per valutare le condizioni di salute generali del paziente; particolare attenzione andrà infine posta nell’ascoltare il paziente evidenziando quelle che sono le sue esigenze e le aspettative che ripone nel trattamento che si andrà ad eseguire. A tal proposito sarà necessario fornirgli tutte le informazioni relative alle diverse possibili opzioni terapeutiche, nell’ottica di aiutarlo a maturare una scelta che dovrà essere la più razionale possibile.

DESCRIZIONE DEL CASO CLiNiCO

Il case report in questione illustra le metodiche adottate per recuperare un elemento dentario gravemente compromesso. Si rivolge alla nostra attenzione una paziente di sesso femminile di anni 18 che manifesta un ascesso alveolare acuto a carico dell’elemento dentario 1.1, ormai ridotto a residuo radicolare per la presenza di una lesione cariosa destruente (Fig. 1-2). La paziente riferisce che il dente è stato precedentemente curato e ricostruito, ma la ricostruzione si è distaccata da diversi mesi. Solo da alcuni giorni il dente è divenuto sintomatico per la comparsa di un dolore fisso e continuo che si esacerba alla percussione e alla pressione sui tessuti gengivali. La radiografia endorale testimonia la presenza degli esiti di una pregressa terapia canalare (Fig. 3A). Ci si trova a dover decidere se è più opportuno estrarre ciò che rimane del dente per eseguire una riabilitazione implanto-protesica o tentare un recupero endodontico e protesico reso difficile non tanto dalla necessità di un ritrattamento endodontico (che non appare particolarmente problematico), quanto dalla presenza dell’ampia lesione cariosa che, una volta rimossa, lascerà dei tessuti dentari fortemente indeboliti, i quali potrebbero, nel medio-lungo termine, non sostenere il restauro. La paziente viene ampiamente informata su quelli che saranno i vantaggi, gli svantaggi e i limiti di ogni possibile alternativa terapeutica. Tenuto conto anche della sua giovanissima età, insieme a lei si decide di scegliere l’opzione di trattamento più conservativa (ritrattare endodonticamente e restaurare il dente gravemente compromesso), consapevoli dei rischi che si andranno a correre (durata della riabilitazione poco prevedibile) ma allo stesso tempo consapevoli che, se da una parte la riabilitazione implanto-protesica potrebbe offrire una miglior predicibilità in termini di durata, è pur vero che con una fixture implantare potrebbe essere difficile ricreare la più naturale armonia dento-gengivale in un settore di massima valenza estetica, concetto questo che deve esser tenuto in massima considerazione nel caso in cui si è chiamati a sostituire, con un impianto, uno solo dei due incisivi centrali. Ottenuto il consenso informato della paziente si prescrive alla stessa una terapia antibiotica (amoxicillina clavulanata 875/125mg ogni 12 ore per 6 giorni) e antiflogistica (naprossene sodico 550mg ogni 12 ore per 3 giorni) per il trattamento dell’ascesso alveolare acuto, e la si sottopone a ritrattamento endodontico (Figg. 3B-4) utilizzando come ausilio nelle fasi di decontaminazione (Fig. 5) e chiusura canalare (Fig. 6) una sorgente laser diodo da 980nm, confortati in questa scelta dai dati forniti dalla letteratura scientifica (4, 5). Seguono le fasi di ricostruzione preprotesica (Figg. 7-11), eseguita mediante perno in fibra di vetro e composito, preparazione protesica (Fig. 12), provvisorizzazione dell’elemento dentario, rilievo delle impronte in polivinilsilossano (Fig. 13) e finalizzazione protesica con cementazione di corona in disilicato di litio (IPS e.max Ivoclar-Vivadent) (Fig. 14). La paziente è sottoposta a regolare follow-up di controllo e a 24 mesi l’elemento dentario restaurato appare integro, esente da patologia, funzionalmente valido ed esteticamente integrato con i vicini elementi dentari naturali (Fig. 15).

DISCUSSIONE

Sempre più spesso, per i denti grevemente compromessi, invece del recupero endodontico e ricostruttivo vengono proposte l’estrazione e la sostituzione con impianti osteointegrati, questo nonostante numerosi articoli dimostrino che le percentuali di successo nel tempo di denti singoli trat-tati endodonticamente e restaurati protesicamente siano sovrapponibili a quelle di sopravvivenza degli impianti osteointegrati. Tale strategia terapeutica viene giustificata adducendo come motivo della scelta una presunta migliore predicibilità degli impianti osteointegrati. È ampiamente documentato in letteratura come i trattamenti implanto-protesici abbiano un tasso di successi molto elevato. Lindh e al. ci dicono che dopo 7 anni le corone singole su impianti hanno una percentuale di sopravvivenza del 97,5%. Jung e al. in una revisione sistematica della letteratura su sopravvivenza e complicazioni a 5 anni riportano che la sopravvivenza implantare è del 96,8% dopo 5 anni, con un tasso di complicanze tecniche del 12,7% e biologiche del 9,2%. Sopravvivenza implantare tuttavia non sempre è sinonimo di pieno successo della riabilitazione, in quanto tale criterio da solo non copre tutte le possibili complicanze che possono verificarsi, come ad esempio quelle di carattere estetico. La protesi implanto-supportata deve essere progettata e realizzata in armonia con gli elementi dentari circostanti ed anche i tessuti perimplantari devono risultare alla fine del trattamento in armonia con i tessuti parodontali dei denti vicini. Risulta di tutta evidenza come possano verificarsi casi di riabilitazioni implanto-protesiche nelle quali la fixture è perfettamente osteointegrata, i tessuti perimplantari sono esenti da patologia, la protesi è saldamente ancorata all’impianto ed è funzionalmente valida, ma per il venir meno dell’armonia nei rapporti tra corona protesica e tessuti gengivali (Fig. 16) o anche solo per una variazione di volume dei tessuti osteo-mucosi in corrispondenza dell’impianto (Fig. 17), si possano realizzare condizioni in cui l’estetica nel suo complesso non è buona ed il paziente abbia un grado di soddisfazione basso e non accetti psicologicamente la riabilitazione. Da queste considerazioni scaturisce come, prima di giudicare irrecuperabile un elemento dentario gravemente compromesso, debba esser fatto ogni sforzo per tentarne il recupero. Attraverso l’applicazione di adeguate tecniche endodontiche e ricostruttive è possibile recuperare con successo elementi dentari troppo facilmente giudicati deputati all’estrazione e alla sostituzione con impianti osteointegrati.

CONCLUSIONI

L’estrazione è un atto irreversibile e un’opzione terapeutica che non dovrebbe mai esser scelta in maniera troppo semplicistica, mai senza aver fatto un completo bilancio preoperatorio che tenga conto tra le altre cose anche dell’età del paziente e delle implicazioni estetiche del caso che si va a riabilitare. Il paziente andrà informato che in situazioni estreme, come quella illustrata in questo caso clinico, anche una durata parziale della riabilitazione che si va ad eseguire, entro certi limiti, non può esser considerata un insuccesso. In fin dei conti, il possibile fallimento di un tentato recupero endodontico protesico potrà sempre esser emendato in seconda istanza con l’estrazione e la riabilitazione implanto-protesica, tenendo comunque presente che anche questo tipo di trattamento, in un paziente assai giovane, difficilmente potrà esser considerato un trattamento “definitivo”.

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