Protesi su impianti: aspetti clinici e tecnici nelle riabilitazioni in zirconia. L’importanza dei materiali e delle componenti protesiche. Parte prima

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odontoiatra.it, protesi, impianti dentali
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Figg. 1 e 2 L’introduzione sul mercato di nuove tipologie merceologiche di zirconia ci permette l’abbinamento con materiali a basso modulo di elasticità e a scarsa trasmissione di forze al sistema impiantare come il Peek, la fibra di vetro o il carbonio
Fig. 3 Abutment con inadeguato profilo di emergenza
Fig. 4 Inadeguato profilo trans-mucoso della struttura in zirconia in prova
Figg. da 5 a 7 Evidenza radiologica della stabilità del tessuto osseo perimplantare con switch protesico a tre anni
Figg. da 5 a 7 Evidenza radiologica della stabilità del tessuto osseo perimplantare con switch protesico a tre anni
Figg. da 5 a 7 Evidenza radiologica della stabilità del tessuto osseo perimplantare con switch protesico a tre anni
Fig. 8 Assenza di infiammazione del tragitto transmucoso
Figg. da 9 a 13 Corona stratificata avvitata su impianto
Figg. da 9 a 13 Corona stratificata avvitata su impianto
Figg. da 9 a 13 Corona stratificata avvitata su impianto
Figg. da 9 a 13 Corona stratificata avvitata su impianto
Figg. da 9 a 13 Corona stratificata avvitata su impianto
Figg. 14 e 15 Caso iniziale con evidente compromissione degli elementi dentali residui
Figg. 14 e 15 Caso iniziale con evidente compromissione degli elementi dentali residui
Figg. 16 e 17 Fase intra-operatoria al termine del posizionamento degli impianti e successiva guarigione
Figg. 16 e 17 Fase intra-operatoria al termine del posizionamento degli impianti e successiva guarigione
Fig. 18 Ortopantomografia iniziale…
Fig. 19 …e finale a tre anni
Figg. da 20 a 26 Nei casi dove abbiamo come antagonista denti naturali o con superfici favorevoli come l’acrilico preferiamo procedere con la ceramica direttamente stratificata sulla travata in zirconia
Figg. da 20 a 26 Nei casi dove abbiamo come antagonista denti naturali o con superfici favorevoli come l’acrilico preferiamo procedere con la ceramica direttamente stratificata sulla travata in zirconia
Figg. da 20 a 26 Nei casi dove abbiamo come antagonista denti naturali o con superfici favorevoli come l’acrilico preferiamo procedere con la ceramica direttamente stratificata sulla travata in zirconia
Figg. da 20 a 26 Nei casi dove abbiamo come antagonista denti naturali o con superfici favorevoli come l’acrilico preferiamo procedere con la ceramica direttamente stratificata sulla travata in zirconia
Figg. da 20 a 26 Nei casi dove abbiamo come antagonista denti naturali o con superfici favorevoli come l’acrilico preferiamo procedere con la ceramica direttamente stratificata sulla travata in zirconia
Figg. da 20 a 26 Nei casi dove abbiamo come antagonista denti naturali o con superfici favorevoli come l’acrilico preferiamo procedere con la ceramica direttamente stratificata sulla travata in zirconia
Figg. da 20 a 26 Nei casi dove abbiamo come antagonista denti naturali o con superfici favorevoli come l’acrilico preferiamo procedere con la ceramica direttamente stratificata sulla travata in zirconia
Figg. 27 e 28 Particolare attenzione viene posta nella cementazione che viene verificata su un secondo modello ed eseguita con un cemento dedicato opaco per neutralizzare il colore della componente metallica
Figg. 27 e 28 Particolare attenzione viene posta nella cementazione che viene verificata su un secondo modello ed eseguita con un cemento dedicato opaco per neutralizzare il colore della componente metallica
Fig. 29 e 30 Visione basale e occlusale della cementazione
Fig. 29 e 30 Visione basale e occlusale della cementazione
Fig. 31 Siamo riusciti ad ottenere una buona sintonia estetica nonostante le difficoltà create dalla combinazione di materiali diversi
Figg. da 32 a 34 La sensazione anche a distanza ravvicinata risulta pulita e piacevole
Figg. da 32 a 34 La sensazione anche a distanza ravvicinata risulta pulita e piacevole
Figg. da 32 a 34 La sensazione anche a distanza ravvicinata risulta pulita e piacevole
Figg. da 35 a 38 Visione complessiva del manufatto protesico all’interno del cavo orale. La cementazione degli intarsi avviene in una seconda seduta quando vengono serrate a 30 nm le viti. Viene così corretto l’inestetismo creato dai fori occlusali
Figg. da 35 a 38 Visione complessiva del manufatto protesico all’interno del cavo orale. La cementazione degli intarsi avviene in una seconda seduta quando vengono serrate a 30 nm le viti. Viene così corretto l’inestetismo creato dai fori occlusali
Figg. da 35 a 38 Visione complessiva del manufatto protesico all’interno del cavo orale. La cementazione degli intarsi avviene in una seconda seduta quando vengono serrate a 30 nm le viti. Viene così corretto l’inestetismo creato dai fori occlusali
Figg. da 35 a 38 Visione complessiva del manufatto protesico all’interno del cavo orale. La cementazione degli intarsi avviene in una seconda seduta quando vengono serrate a 30 nm le viti. Viene così corretto l’inestetismo creato dai fori occlusali
Figg. 39 e 40 II risultato con la Toronto in situ
Figg. da 41 a 48 La riabilitazione impiantare antagonista: la combinazione ideale tra zirconia stratificata e monolitica
Figg. da 41 a 48 La riabilitazione impiantare antagonista: la combinazione ideale tra zirconia stratificata e monolitica
Figg. da 41 a 48 La riabilitazione impiantare antagonista: la combinazione ideale tra zirconia stratificata e monolitica
Figg. da 41 a 48 La riabilitazione impiantare antagonista: la combinazione ideale tra zirconia stratificata e monolitica
Figg. 49 e 52 Le due arcate additate finite in bocca e sul modello
Figg. 49 e 52 Le due arcate additate finite in bocca e sul modello
Figg. 49 e 52 Le due arcate additate finite in bocca e sul modello
Figg. da 53 a 57 La compensazione volumetrica dei tessuti duri e molli attraverso importanti quote rosa e bianche artificiali, non ottenibile attraverso strumenti chirurgici, risulta adeguata nell’armonia del terzo inferiore del viso
Figg. da 53 a 57 La compensazione volumetrica dei tessuti duri e molli attraverso importanti quote rosa e bianche artificiali, non ottenibile attraverso strumenti chirurgici, risulta adeguata nell’armonia del terzo inferiore del viso
Figg. da 53 a 57 La compensazione volumetrica dei tessuti duri e molli attraverso importanti quote rosa e bianche artificiali, non ottenibile attraverso strumenti chirurgici, risulta adeguata nell’armonia del terzo inferiore del viso
58 Controllo radiografico a 5 anni dal posizionamento degli impianti
Figg. da 59 a 64 La paziente si è presentata alla nostra osservazione per la sostituzione delle protesi inadeguate da un punto di vista sia estetico che funzionale con conseguenti gravi disagi psico-fisici
Figg. da 59 a 64 La paziente si è presentata alla nostra osservazione per la sostituzione delle protesi inadeguate da un punto di vista sia estetico che funzionale con conseguenti gravi disagi psico-fisici
Figg. da 59 a 64 La paziente si è presentata alla nostra osservazione per la sostituzione delle protesi inadeguate da un punto di vista sia estetico che funzionale con conseguenti gravi disagi psico-fisici
Figg. da 65 a 71 La maniera migliore per definire correttamente il progetto finale passa attraverso la costruzione di un provvisorio di lunga durata che deve essere possibilmente la copia della struttura definitiva
Figg. da 65 a 71 La maniera migliore per definire correttamente il progetto finale passa attraverso la costruzione di un provvisorio di lunga durata che deve essere possibilmente la copia della struttura definitiva
Figg. da 65 a 71 La maniera migliore per definire correttamente il progetto finale passa attraverso la costruzione di un provvisorio di lunga durata che deve essere possibilmente la copia della struttura definitiva
Figg. da 65 a 71 La maniera migliore per definire correttamente il progetto finale passa attraverso la costruzione di un provvisorio di lunga durata che deve essere possibilmente la copia della struttura definitiva
Figg. da 72 e 76 Si duplica la protesi con silicone. La copia leggermente modificata è stata scansionata sia nei volumi esterni ma soprattutto anche nei rapporti occlusali con i tessuti
Figg. da 72 e 76 Si duplica la protesi con silicone. La copia leggermente modificata è stata scansionata sia nei volumi esterni ma soprattutto anche nei rapporti occlusali con i tessuti
Figg. da 72 e 76 Si duplica la protesi con silicone. La copia leggermente modificata è stata scansionata sia nei volumi esterni ma soprattutto anche nei rapporti occlusali con i tessuti
Figg. 77 e 78 File finale che una volta asportati i volumi necessari alla ceramizzazione verrà fresato in house sottoposto a infiltrazione con i colori nella fase green
Figg. da 79 a 93 Dopo la sinterizzazione si procede alla ceramizzazione delle parti estetiche bianche e rosa. Le diverse fasi di lavoro
Figg. da 79 a 93 Dopo la sinterizzazione si procede alla ceramizzazione delle parti estetiche bianche e rosa. Le diverse fasi di lavoro
Figg. 87 e 88 Dalla prova al lavoro ultimato non sono state apportate modifiche morfologiche rilevanti

Figg. 85 e 86 Prova delle travate. In fase di verifica, la posizione dei mascellari risulta corretta come in articolatore
Figg. 85 e 86 Prova delle travate. In fase di verifica, la posizione dei mascellari risulta corretta come in articolatore
Fig. 89
Fig . 90
Fig. 91

Figg 94 e 95 Visione intraorale delle due arcate
Figg 94 e 95 Visione intraorale delle due arcate
Fig. 96 corretti rapporti funzionali ed estetici del terzo inferiore del viso
Figg. da 97 a 99 II cambiamento della posizione dentale favorisce il naturale sostegno alle labbra

Dr. Alessandro Motta, Odt. Aldo Zilio, Odt. Alessandro Zilio, Francesco Maria Motta

Laureato in Medicina e Chirurgia a Torino. Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria a Trieste. Master nel 2002 sul piano di trattamento multidisciplinare dei pazienti ammalati di parodontite sotto l’insegnamento del Prof. N.P. Lang (Università di Berna). Stage nel 2002 presso la divisione di chirurgia Maxillo-Facciale dell’Hopital Cantonal di Montpeller. Consulente dal 2003 al 2010 presso la Struttura Semplice di Chirurgia Odontostomatologica con responsabile il Dott. E. Pomatto all’interno della S.C.O.U di Odontostomatologia dell’A.O.U San Luigi Gonzaga di Torino, dove si è occupato di chirurgia ortognatica, ricostruzioni ossee pre-implantari e chirurgia orale. Attualmente libero professionista e relatore a corsi e congressi internazionali nell’ambito della chirurgia orale, chirurgia ossea ricostruttiva pre-implantare, chirurgia impiantare e riabilitazioni protesiche complesse. Autore di poster e pubblicazioni su riviste internazionali. Medico certificato International Dentai Education Provider.

Aldo Zilio è nato a Vicenza nel I960, vive e lavora a Creazzo (VI). Diploma di odontotecnico a Mestrino (PD). Titolare di laboratorio dal 1984. Ha frequentato corsi con i maggiori relatori internazionali. Socio e docente ANTLO Formazione. Membro del comitato di lettura delle riviste dentai dialogue e Nuovo Laboratorio Odontotecnico. Autore di numerose pubblicazioni e corsi pratici in Italia e all’estero. Ha tenuto più di 50 conferenze in Italia e circa 40 all’estero: Austria, Svizzera, Francia, Spagna, Portogallo, Germania, Finlandia, Grecia, Ungheria, Islanda, Israele, Corea, Messico e Stati Uniti. Ha svolto attività di consulente tecnico per alcune importanti aziende del settore. Attualmente collabora con Wieland-Dental. E l’autore del libro “Zirconia – The power of light” tradotto in 5 lingue.

Premessa

Sia esso da rivestire che da utilizzare in forma monolitica, la scelta di un materiale protesico, riguarda l’intero team odontoiatrico. Il confronto sulle argomentazioni cliniche e tecniche sarà determinante ai fini del successo del piano di trattamento. Non si può pensare, alla luce delle competenze accumulate nei rispettivi ruoli, che una delle due parti odontoiatra-odontotecnico si faccia carico di decidere il tipo di materiale privilegiando punti di vista che non siano condivisi. Una attenta analisi del clinico ci guida nella scelta del materiale più adatto e delle relative componenti protesiche.

L’utilizzo della zirconia in protesi impiantare

Negli ultimi anni, con l’avvento della tecnologia Cad/Cam, il mercato propone in continuazione nuovi materiali. A fianco delle classiche soluzioni che prevedono l’utilizzo di metalli o di zirconia, sono tornate di grande attualità le materie plastiche, classiche come i polimeri o i compositi o innovative come il Peek. Questa continua evoluzione dei materiali può essere una risorsa importante a patto che si riesca a gestire in maniera efficace. A volte risulta difficile capire e interpretare questi passi in avanti anche per la logica mancanza di dati scientifici nel medio-lungo termine. Succede sempre più spesso di avere un ventaglio di soluzioni paradossalmente troppo ampio. Considerando le complicanze che i materiali acrilici presentano nel tempo (distacchi, usura e assorbimento di liquidi, ecc.), abbiamo fatto da tempo una scelta privilegiando i materiali ceramici in particolare un materiale collaudato, che non può essere considerato “nuovo”, come la zirconia. La sua continua evoluzione ci permette di utilizzarlo nelle forme più svariate: dalla classica veste completamente stratificata (vedi casi clinici 1 e 2) a quella monolitica che trova indicazione, per esempio, nelle riabilitazioni totali antagoniste su impianti (vedi casi clinici 3 e 4). L’introduzione sul mercato di nuove tipologie merceologiche di zirconia (alta traslucenza, precolorata, multistrato) ci permette l’abbinamento con materiali a basso modulo di elasticità e a scarsa trasmissione di forze al sistema impiantare come il Peek, la fibra di vetro o il carbonio (Figg. 1 e 2). La protesizzazione degli impianti osteointegrabili comporta il rispetto di severi principi biologici e biomeccanici che garantiscono il successo nel tempo delle nostre riabilitazioni. Tali principi determinano la scelta di abutment e corone dentali con design e caratteristiche strutturali che preservano i tessuti duri e molli periimplantari. È possibile suddividere il comparto protesico in due unità, una rappresentata dall’abutment in contatto con la piattaforma impiantare, l’altra, sostenuta dalla prima, dalla corona dentale; il connubio delle due preserva il tessuto osseo periimplantare e la corretta morfologia dei tessuti gengivali. Secondo noi, sia in caso di corone cementate che avvitate, la possibilità di avere uno switch-platform impiantare o protesico a livello della connessione abutment-impianto costituisce un importante vantaggio in quanto ci permette di emergere in maniera graduale con uno spazio protesico maggiore senza invadere lo spazio periimplantare che comporta un rapido riassorbimento osseo. Per quanto riguarda invece il design della corona, questo deve garantire un adeguato sostegno ai tessuti molli senza comprimerli eccessivamente; condizione questa che porta ad uno spostamento apicale degli stessi. Condizione particolare, e oggi molto frequente, sono gli impianti postestrattivi in caso di full arch, dove le problematiche legate al complesso abutment-corona si esasperano a causa della posizione tridimensionale che dobbiamo necessariamente dare all’impianto. Oggi è nota la fisiopatologia dell’alveolo postestrattivo dove a seguito dell’estrazione si ha il riassorbimento di parte della corticale vestibolare, in media 2 mm., per l’interruzione della vascolarizzazione di tale area dovuta alla lacerazione del legamento parodontale. Per questi motivi l’impianto va posizionato linguale e più profondo di 2 mm. rispetto al margine corticale vestibolare, con conseguente posizionamento della piattaforma impiantare, a guarigione avvenuta, per così dire, “intraosseo”. In questa condizione l’abutment o le connessioni da incollaggio con il rispettivo tunnel non possono, per un tratto più o meno lungo, allargarsi oltre il diametro dell’impianto, condizione che porterebbe alla perdita del tessuto osseo che accoglie l’impianto. Nel caso di protesi cementata singola o multipla, tali requisiti possono essere rispettati da abutment individuali in titanio, per quanto riguarda invece protesi cementate singole o multiple o protesi avvitate singole o multiple si devono usare connessioni da incollaggio. Attualmente il mercato, per quanto riguarda queste ultime, offre design che soddisfano criteri di resistenza biomeccanica con spalle che, partendo dalla piattaforma impiantare repentinamente, si allargano oltre il diametro dell’impianto. Questo comporta, però, il non rispetto dei principi biologici precedentemente detti e, in molti casi, l’impossibilità di alloggiare l’intero manufatto (Figg. 3 e 4). Abbiamo perciò sentito la necessità di farci realizzare connessioni da incollaggio che presentassero una prima parte rettilinea di 0.8 mm. a contatto della piattaforma impiantare con una spalla 0.4 mm. verso il centro dell’impianto. In questo modo sia nel caso di protesi cementata con abutment individuali in zirconia che nel caso di protesi avvitata, si può procedere, senza allargarsi oltre il diametro dell’impianto, per il tragitto necessario, con spessori che garantiscano resistenza biomeccanica. Questo caso rappresenta, a nostro parere, un esempio di come la sinergia tra odontoiatra, odontotecnico e progettisti abbia permesso di realizzare un prodotto che soddisfi i requisiti biologici e biomeccanici semplificando le fasi di lavorazione in laboratorio e garantendo una stabilità nel tempo dei tessuti periimplantari (Figg. da 5 a 7).

Primo caso clinico

Corona stratificata avvitata su impianto. In questo caso, data la profondità dell’impianto, abbiamo scelto di costruire una protesi avvitata per sfruttare al meglio il condizionamento del tessuto ottenuto dopo l’intervento post estrattivo e la successiva guarigione. La struttura della corona è stata eseguita con Zirconia Zenostar su croma. Con uno spessore di 0,7 decimi siamo in grado di controllare perfettamente l’eventuale abbassamento di valore del terzo cervicale dovuto alla presenza dell’abutment in titanio (Figg. da 8 a 13).

Secondo caso clinico

Combinazione tra protesi totale superiore e Toronto Bridge inferiore in ceramica stratificata su zirconia. La paziente, portatrice di protesi rimovibile, presentava compromissione degli elementi dentali sia superiori che inferiori. Si è deciso pertanto di estrarre tutti gli elementi dentali e di posizionare 5 impianti postestrattivi a carico immediato in sede mandibolare ed una protesi mobile totale in sede mascellare a causa dell’importante atrofia ossea. Sono stati posizionati cinque impianti conici di diametro 4,25 e lunghezza 13. Si è deciso, in accordo con le esigenze della paziente, di realizzare una struttura definitiva avvitata tipo Toronto Bridge in zirconia e ceramica stratificata e una protesi totale superiore (Figg. da 14 a 19).

Dove conviene stratificare?

Nei casi dove abbiamo come antagonista denti naturali o con superaci favorevoli come l’acrilico, preferiamo procedere con la ceramica direttamente stratificata sulla travata in zirconia. Il design definitivo e il progetto generale vengono ricavati da un set up estetico con denti di protesi che viene verificato sul paziente e successivamente ridotto nella corretta dimensione. In questo caso la travata, una volta fresata, è stata infiltrata allo stato crudo e successivamente sinterizzata creando una colorazione distinta tra le due parti bianche e rosa. La stratificazione su questo tipo di travate molto estese con quote rosa importanti risulta sicuramente impegnativa, ma il risultato finale appaga e convince per la naturalezza che si può ottenere nei passaggi tra le varie transizioni. In questo caso un elemento di difficoltà aggiunto veniva dalla protesi totale superiore in resina acrilica che poteva crearci difficoltà ulteriori nell’assemblaggio delle varie componenti tra di loro. Intervenendo sulla colorazione del materiale di base del superiore siamo riusciti a creare una colorazione simile tra i tessuti inferiori stratificati in ceramica e la protesi totale. I fori delle viti sono stati chiusi con tappi in composito (Figg. da 20 a 38).

La riabilitazione impiantare antagonista: la combinazione ideale tra zirconia stratificata e monolitica

Una delle ultime sfide in campo odontotecnico è rappresentata a nostro parere dall’esecuzione di due arcate antagoniste su impianti. Qualsiasi materiale venga impiegato per costruire queste strutture presenta degli inconvenienti. Le resine acriliche, ad esempio, si deteriorano con eccessiva rapidità, nei casi peggiori già dopo un anno di permanenza nel cavo orale presentano gravi deficit. Sono materiali pensati per la protesi totale ad appoggio mucoso che mal sopportano i carichi di un sistema di sostegno in realtà assolutamente rigido. I compositi vanno un po’ meglio, ma anche questi si colorano facilmente e non sono immuni da usure precoci e scheggiature. Rimangono le ceramiche, stratificate su metallo o zirconia. Quando sono impiegate su strutture che hanno come antagonisti denti naturali funzionano molto bene. Ma quando le arcate da riabilitare sono entrambe a supporto impiantare cominciano i problemi. Mancando la funzione di ammortizzatore svolta dal parodonto, i carichi occlusali e le forze di taglio si fanno sentire. Nel tempo abbiamo avuto, a volte, fratture del rivestimento estetico, piccole scheggiature (cheaping) estremamente fastidiose perché localizzate spesso a carico degli spigoli incisivi anche se viene curata in maniera perfetta la funzione. Quasi sempre i problemi venivano creati da parafunzioni notturne, vizi (pazienti che si morsicano le unghie o spezzano fili o altri usi impropri degli incisivi) o colpi accidentali al rivestimento ceramico. Nel tempo siamo passati dal rivestimento totale in ceramica delle strutture a una gestione meno estetica ma più funzionale dei tavolati occlusali e delle guide incisive utilizzando la zirconia in forma monolitica e stratificando le zone estetiche bianche e rosa. Attenzione, però, a non considerare questa tecnica più semplice e sbrigativa. In realtà, a nostro avviso, è più complessa della stratificazione pura. Le difficoltà maggiori, secondo noi, in questo tipo di riabilitazioni antagoniste sono sostanzialmente tre:

  1. La determinazione dei piani incisivi in maniera corretta nello spazio e la dimensione estetica globale. Il tutto deve essere assolutamente preciso al termine della progettazione al Cad in quanto non è più possibile apportare modifiche sostanziali dopo la sinterizzazione diversa-mente dalle travate stratificate dove eventuali errori si possono correggere con la rifinitura delle travate e la successiva stratificazione.
  2. La difficoltà pratica di ottenere una buona colorazione durante le fasi di infiltrazione con i vari liquidi coloranti. È necessario un percorso di apprendimento importante per l’operatore dedicato a questa fase che risulta determinante per la riuscita del lavoro. Una buona colorazione della trave sinterizzata è fonda-mentale per ottenere un risultato estetico adeguato. Non è possibile ottenerlo come erroneamente si tende a pensare con l’uso finale di stain superficiali.
  3. La corretta occlusione. Anche in questo caso non possono essere commessi errori di posizionamento nel rapporto tra le due arcate. I margini di intervento post sinterizzazione sono limitati a piccoli molari di adattamento. Le travate se ritoccate pesantemente si sbiancano e perdono la corretta colorazione, dato che il colore viene applicato dall’esterno all’interno per assorbimento.

Terzo caso clinico

Paziente anziana edentula. Sono stati posizionati 4 impianti conici sul mascellare superiore e 5 impianti conici sulla mandibola a carico immediato. La disposizione degli impianti dell’arcata superiore è stata condizionata dall’età della paziente e dalla grave atrofia della premaxil-la. Si è cercato di compensare l’assenza di sostegno impiantare anteriore con una adeguata ripartizione laterale dei carichi masticatori e un corretto svincolo anteriore (Figg. da 39 a 58).

Correzione ortognatodontica attraverso protesi dentali ortopediche

La correzione del piano estetico e funzionale delle malformazioni dei mascellari e delle anomalie nella disposizione dentale nel paziente con dentizione naturale avviene attraverso strumenti chirurgici ed ortodontici. Nelle riabilitazione full-arch del paziente edentulo le alterazioni dei rapporti intermascellari dovute ai processi di assorbimento osseo non sono spesso correggibili con procedure chirurgiche. A tale proposito, da molti anni vengono prodotte protesi dette Toronto Bridge. Con l’aiuto, di una quota rosa si possono correggere tali alterazioni strutturali delle basi ossee permettendo l’adeguato posizionamento spaziale dei denti. Tale posizione viene determinata dalle considerazioni che emergono dall’analisi clinica, cefalometrica, fisiognomica e dalle successive rilevazioni dei dati acquisiti attraverso le varie sedute di prova.

Quarto caso clinico

La paziente si è presentata alla nostra osservazione per la sostituzione delle protesi inadeguate da un punto di vista sia estetico che funzionale con conseguenti gravi disagi psico-fisici (Figg. da 59 a 64).

La progettazione ideale dei volumi e degli ingombri

Negli ultimi anni abbiamo visto come si possano progettare travate in maniera abbastanza corretta con il Cad. Spesso, però, capita che una volta finite queste strutture non siano del tutto soddisfacenti. Rimane ancora una sottile distorsione sensoriale, tra la visione a monitor del progetto e la realtà. Sicuramente la tecnologia darà il suo contributo e l’avvento di scanner facciali, preferibilmente dinamici potrà sopperire alla visione diretta del paziente. Secondo il nostro modo di vedere, però, nelle riabilitazioni complesse ci sono troppe sfumature e difficoltà per procedere con un workflow completamente digitale. La maniera migliore per definire correttamente il progetto finale passa attraverso la costruzione di un provvisorio di lunga durata che deve essere possibilmente la copia della struttura definitiva (Figg. da 65 a 71). Lo scopo di questo passaggio è di fondamentale importanza per il definitivo. Spesso si tende a sottovalutare questa fase e a procedere in maniera sbrigativa alla costruzione della protesi definitiva. In genere si procede con un set up con denti di commercio o una resina fresata da una pianificazione eseguita al Cad che rimane in bocca pochi secondi. A mio avviso non si può affidarsi a queste brevi sensazioni per determinare parametri fondamentali come estetica, funzione, occlusione, ingombro, compressione e condizionamento dei tessuti su restauri così complessi. Abbiamo bisogno di tempo. Il paziente deve provare il restauro, metabolizzarlo. Se ci sono situazioni critiche vanno corrette durante la costruzione del lavoro temporaneo. In genere, dopo sei mesi le strutture vengono riportate in laboratorio con i dati di centrica e arco facciale. Si duplica la protesi con silicone e viene restituita al paziente in 24 ore. La copia leggermente modificata è stata scansionata sia nei volumi esterni ma soprattutto anche nei rapporti occlusali con i tessuti (Figg. da 72 a 76). Otteniamo in questo modo il file finale, una volta asportati i volumi necessari alla ceramizzazione verrà fresato in house, sottoposto a infiltrazione con i colori nella fase green (Figg. 77 e 78). Dopo la sinterizzazione si procede alla ceramizzazione delle parti estetiche bianche e rosa. Particolare riguardo viene posto alla fase di adesione effettuando un trattamento di adesione con liner dedicati o con un wash tre-d, sempre osservando molta attenzione ai programmi di salita e discesa dei restauri che non devono superare i 35 gradi al minuto e prevedere un raffreddamento lento a camera chiusa almeno fino a 400-450 gradi, dando modo alla struttura così voluminosa di dissipare completamente il calore (Figg. da 79 a 93). Si può intervenire nella prima e seconda cottura aumentando di circa 10 gradi la temperatura finale per compensare la sottrazione di calore relativa ai grandi volumi di zirconia. Recentemente, se il forno di cottura lo permette preferisco usare un programma a due fasi di cottura con due diverse temperature di salita. La prima fino a 580 gradi a 35 mn e la seconda abbassando a 20 gradi mn fino alla temperatura finale. In questo caso si abbassano anche le temperature finali al di sotto delle normali temperature di cottura. Necessariamente, vengono eseguite una verifica estetica e le correzioni relative. Si procede fino alla cottura di lucentezza finale sempre con i parametri di cottura già descritti. L’ultima fase prevede l’incollaggio delle connessioni metalliche. Al termine del piano di trattamento, siamo riusciti a ristabilire i corretti rapporti funzionali ed estetici del terzo inferiore del viso. Il nuovo design delle quote rosa e bianche permettono di eliminare il grave inestetismo creato dalla presenza del moncone angolato. Il corretto posizionamento dei denti sostiene le strutture labiali ed elimina il fastidioso gumy-smile (Figg. da 94 a 99).

 

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