Il post-operatorio

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Confronto fra adesivi total e self-etching.

La Sensibilità postoperatoria – Confronto fra adesivi total e self-etching
(Perdigao J. Et al. JADA 2003;12:1621-29)

La sensibilità postoperatoria è un problema riscontrato da molti anni da parte dei dentisti anche se con frequenza diversa fra i vari operatori. Tuttavia solo pochi studi clinici hanno misurato questo sintomo in restauri posteriori eseguiti con adesivi total-etch (TE) e self-etch (SE) e i risultati sono stati contrastanti.

Il presente lavoro è stato condotto in modo controllato su 66 restauri di I e II classe, di dimensioni medie, in molari e premolari di 25 soggetti in età fra i 21 e i 54 anni. Nelle cavità, preparate sotto diga, si sono applicati in modo casuale un adesivo TE (Prime & Bond NT) e uno SE (Clearfil SE Bond), seguiti da compositi, dei rispettivi fabbricanti, posizionati in tre incrementi.

La valutazione della risposta a vari stimoli (aria compressa, stick di ghiaccio, pressione masticatoria) è stata fatta prima del trattamento e dopo 2, 8, 24 settimane mediante scala analogica visuale da 0 a 10 e registrazione del tempo di reazione.

Dai risultati si evidenzia che non c’è differenza fra i due trattamenti confrontando sia i valori medi delle tre visite postoperatorie, sia quelli delle varie visite fra di loro. Nessun dente mostrava sensibilità alle forze masticatorie, escluso uno (che presentava un’esposizione pulpare macroscopica).

Gli adesivi SE si basano sulla capacità delle soluzioni acquose di monomeri funzionali acidi (per lo più esteri dell’acido fosforico) di dissolvere parzialmente l’idrossiapatite formando una zona infiltrata di resina con minerali incorporati. Il loro pH è superiore (1,9-2,0 per il Clearfil SE Bond) a quello (0,5-1,0) del mordenzante (acido ortofosforico al 30-40%) degli adesivi TE. Ne deriverebbe secondo molti AA il limite di essere in grado di mordenzare adeguatamente solo lo smalto preparato e meno quello intatto. Nel presente studio in ogni modo non si sono riscontrati a sei mesi segni di degradazione marginale, rilevabili come discolorazioni in fotografie digitali. Per contro il vantaggio degli adesivi SE sarebbe l’esclusione della discrepanza fra la profondità di demineralizzazione e di infiltrazione resinosa del substrato dentinale. Inoltre non è richiesto come per i TE il bonding umido che può comportare un’incertezza di valutazione per l’operatore.

Gli adesivi TE richiedono in genere l’attenzione del bonding umido, inoltre il Prime & Bond NT, quale adesivo one-bottle, necessita dell’applicazione di più strati. Nello studio l’uso di ingranditori ha permesso di osservare in tutte le preparazioni piccole aree asciutte, non ricoperte di adesivo, dopo la prima applicazione, che è stata completata con successive. Questa cura probabilmente ha evitato la presenza di piccole aree dentinali non sigillate, nei cui tubuli potesse generarsi una pressione idraulica sotto le forze occlusali, prevenendo così la sensibilità postoperatoria.

Per entrambi gli adesivi la rigorosa applicazione incrementale del composito ha certamente ridotto lo stress della contrazione da polimerizzazione, contribuendo all’integrità dell’interfaccia adesiva e, quindi, anche a minimizzare la sensibilità postoperatoria.

Conclusione: la scelta di un adesivo TE o SE non ha portato a differenze significative nella sensibilità postoperatoria. Un’operatività clinica scrupolosa sembra essere più rilevante rispetto alla scelta dell’adesivo ai fini di evitare l’inconveniente.

L’ autore sulla base di un riesame della letteratura puntualizza alcuni aspetti riguardanti le tecniche adesive. Il modo migliore per il clinico di affrontare il problema è quello di domandarsi quale sia l’adesivo che possa offrire una performance adeguata con il minor rischio di errori in una specifica preparazione cavitaria. L’approccio è diverso, anche se non indipendente, da quello del ricercatore, il quale valuta la qualità dell’adesione per lo più mediante studi condotti in vitro, perché più agevoli da eseguirsi, su superfici piatte di smalto o di dentina (per il parametro forza di legame) o (per il parametro integrità marginale) in restauri di V o di I classe, più facili da standardizzarsi rispetto a quelli di II classe, nei quali entrano altre variabili (tipo di matrici, tecniche di stratificazione e di fotoattivazione). Di ciò il clinico deve tener conto per interpretare utilmente la letteratura.

Si segue la seguente classificazione dei sistemi adesivi: Tipo 1 (total-etch – 3 passaggi), Tipo 2 (total-etch – 2 passaggi), Tipo 3 (self-etch – 2 passaggi), Tipo 4 (self-etch – 1 passaggio).

Il Tipo 1 richiedeva l’esatta conoscenza e la meticolosa attuazione dei tre passaggi e a ciò gli odontoiatri desiderosi di estendere l’impiego dei compositi si sono preparati con un lungo training. L’introduzione del Tipo 2, finalizzata al risparmio di tempo (problema che in realtà è clinicamente insignificante), è coincisa con il passaggio all’impiego dei composito nei denti posteriori di molti dentisti, che non avevano la lunga esperienza con il total-etching propria degli utilizzatori del tipo 1, i quali peraltro rimanevano fedeli a questo tipo. Ciò probabilmente spiega l’irruzione di una massa di lamentele circa la sensibilità postoperatoria, che ha spinto verso lo sviluppo di materiali che evitassero gli errori che portavano all’ipersensibilità nei sistemi total-etch (TE), specie del tipo 2, identificati nell’eccesso di mordenzatura (overetching) e di asciugatura (overdrying) del substrato dentinale.

L’interesse si è spostato sui sistemi self-etch (SE) nei quali demineralizzazione e ibridizzazione avvengono contemporaneamente, evitando il pericolo che le resine non riempiano completamente i microspazi creati dalla mordenzatura, perché troppo profondi (overetching) e/o perché esse ne siano impedite dal collasso delle fibre collagene (overdrying).

Ma altri errori riscontrati nell’uso degli adesivi TE rimangono possibili anche negli SE, quali (1°) l’inadeguata asciugatura del solvente del primer, (2°) l’insufficiente quantità di adesivo adoperata e (3°) le modalità di applicazione del composito, per citare solo i principali.

1°) Il solvente del primer o del primer-bonding deve essere rimosso accuratamente perché costituisce un fattore di inibizione delle successive fasi di polimerizzazione e di formazione di un corretto strato ibrido: l’acqua è più difficile da eliminarsi rispetto all’alcool; l’acetone è il più volatile. E’ tuttavia al contempo fondamentale per una buona ibridizzazione conservare un sufficiente e continuo strato di soluto del primer. Nelle cavità di II classe la presenza della matrice che circonda il box prossimale rende più difficile raggiungere i due obiettivi. L’asciugatura con aria deve iniziare in modo molto delicato (indiretto – suggeriscono AA) e aumentare poi di intensità fino a che non si notino più movimenti (segno ovvio di solvente residuo) sulla superficie, la quale deve però conservare un aspetto luccicante (segno che una sufficiente quantità di monomeri resinosi riveste tutto il substrato). Questa fase è più facilmente esposta a errori in alcuni sistemi di tipo 4 che richiedono applicazioni multiple con altrettante asciugature mediante aria, la quale può creare vuoti all’interno dello strato ibrido. Anche il bonding, negli adesivi che ne prevedano un’applicazione separata (tipo 1 e 3), deve essere presente in strato continuo e sufficiente, pur dovendosi evitare gli accumuli (specie nell’angolo fra scalino cervicale e matrice).

2°) Anche sullo smalto, trattato sia con acido fosforico, sia con i primer self-etching, sia con entrambi (vd.avanti), si deve assicurare un sufficiente strato di bonding che trasformi la superficie mordenzata irregolare in una liscia alla quale il composito si possa adattare intimamente. Se invece troppo sottile, lo strato adesivo attenua senza eliminare le microasperità create nello smalto, nelle quali il composito (molto più viscoso) non riesce a penetrare: perciò si formano micro- o nanogap, sulle cui pareti rimane uno strato inibito dall’ossigeno e quindi ricco di monomeri, che assorbe acqua dal cavo orale (inizio della degradazione idrolitica dell’adesivo) e con essa pigmenti (discolorazione marginale).

3°) L’effetto descritto sopra può peggiorare quando il composito viene “strizzato”, cioè “compresso e tirato” sui margini piuttosto che adattato delicatamente. L’azione di “spremitura” provoca, insieme a una disomogeneità nella distribuzione all’interno del materiale di riempitivo e matrice resinosa, un ampliamento del gap.

La discolorazione marginale può naturalmente anche formarsi in gap causati dalla contrazione da polimerizzazione.

Un altro fenomeno è ancor più dannoso per l’integrità dell’interfaccia adesiva: si tratta dell’assorbimento consistente di acqua nel contesto stesso dell’adesivo. Esso è causato dall’alto contenuto in monomeri idrofili acidi e dall’uso di acqua come solvente in assenza di uno strato più idrofobo isolante separato, quindi è un rischio particolarmente consistente in molti adesivi di tipo 4. Anche quando non così rapido da dare un fallimento immediato del legame, la presenza di acqua è la premessa perché con il tempo avvenga l’idrolisi dei polimeri resinosi e il rilascio di componenti oligomeriche o monomeriche dalle interfacce, con degrado dell’adesione.

Non vi è completo consenso sulla qualità di adesione degli SE allo smalto: se è accertato che essi vi producono delle ritenzioni certamente meno profonde rispetto a quelle create dall’acido fosforico, è pure vero che simili “nanoritenzioni” potrebbero portare alla stessa forza di legame delle più profonde microritenzioni garantite dall’acido fosforico e che ogni adesivo è studiato per avere una certa capacità di penetrazione secondo la procedura di mordenzatura prevista. Uguale risultato, con o senza previa mordenzatura separata dello smalto, però non è stato inequivocabilmente dimostrato e in ogni caso non può essere generalizzato perché dipende dalla struttura dello smalto (preparato o no), dalla direzione di taglio dei prismi, dalla classe della cavità, dal singolo prodotto e, come sempre, dall’operatore.
Non sono disponibili studi che mostrino una superiore performance dei sistemi SE rispetto ai convenzionali TE, ma non si deve dimenticare che l’obiettivo degli SE non era migliorare l’adesione, ma la sicurezza e la facilità d’impiego per dentisti non familiari con la tecnica total-etch.

Conclusioni

– Gli adesivi self-etch nel complesso rappresentano un eccellente complemento dei convenzionali.

– Quando si deve sigillare una grossa quantità di dentina gli SE (con le dovute riserve espresse sopra per quelli di tipo 4) si comportano clinicamente altrettanto bene dei TE.

– Nei restauri completamente circondati da abbondante quantità di smalto (particolarmente nelle classi II e IV) gli adesivi total-etch rappresentano ancora la prima scelta.

– Per la sensibilità postoperatoria gli SE offrono vantaggi reali; gli operatori che lamentano tale problema hanno un buon motivo per rivolgersi a questi adesivi.

– In pedodonzia gli SE offrono il vantaggio di evitare le fasi di risciacquo e aspirazione, fastidiose per il bambino.

– La maggior parte degli SE richiede smalto preparato per una buona adesione; sullo smalto integro è necessaria la mordenzatura con acido fosforico. Questa rappresenta un’utile aggiunta per alcuni adesivi self-etch sullo smalto fresato. Nella maggior parte dei casi il condizionamento della dentina con acido fosforico prima dell’applicazione di adesivi self-etch non porta ad aumento della forza di legame. Un’eccezione può essere costituita dalla dentina fortemente sclerotizzata presente in certe lesioni non cariose di V classe.

– E’ importante in tutti i sistemi adesivi rimuovere accuratamente il solvente del primer e/o dell’adesivo, altrimenti possono esistere aree di aumentata permeabilità all’interno della matrice resinosa per incompleta polimerizzazione e/o per formazione di idrogel.

– Gli adesivi tipo 4 non funzionano assolutamente con i compositi a polimerizzazione chimica o duale, perché la loro acidità distrugge le amine che fungono da iniziatrici in tali materiali.

– Si devono seguire strettamente le istruzioni d’uso dei materiali.

Lo smalto e la dentina preparati sono ricoperti da uno strato di smear layer (sl) avente uno spessore fra 1 e 10 micron e composto prevalentemente da idrossiapatite, collagene alterato e batteri. L’acido fosforico usato per la mordenzatura nei sistemi total-etch (TE) dissolve lo smear layer che viene poi asportato con il risciacquo. Nei sistemi self-etch (SE) invece lo smear layer viene infiltrato dai monomeri acidi, i quali solubilizzano anche abbastanza cristalliti della porzione superficiale del sottostante substrato per consentirne l’infiltrazione. La profondità delle microporosità create nel substrato è inferiore a quella ottenibile con la mordenzatura tradizionale, perciò è stato proposto il pretrattamento mediante acido fosforico prima dell’applicazione del primer o del primer-bonding SE.

Il presente studio è stato fatto su dischi, ricavati per molaggio da denti umani estratti, formati da solo smalto o da sola dentina ai quali si applicavano un adesivo SE a due passaggi (Clearfil Liner Bond 2V) e a un solo passaggio (One Up Bond F) con e senza pretrattamento con acido fosforico. Si testava poi la forza di adesione di un composito fotopolimerizzabile. Sullo smalto (preparato) la previa mordenzatura classica portava a un aumento significativo dell’adesione in entrambi i sistemi SE (da 19 a 24,5 MPa per il primo e da 9 a 23 MPa per il secondo).

Sulla dentina i risultati sono stati opposti: la forza di legame dopo trattamento con acido fosforico diminuiva (da 17 a 11 MPa per lo SE a due passaggi e da 16 MPa a 13 per lo SE a un solo passaggio). Verosimilmente l’aggressività dell’acido fosforico demineralizzava la dentina a una profondità tale per cui l’adesivo non riusciva a infiltrare completamente la rete collagenica.

Conclusione

La mordenzatura selettiva dello smalto sembra essere la miglior soluzione attualmente disponibile in attesa di un ulteriore progresso dei sistemi SE, che sono peraltro efficaci nel condizionamento della dentina di cui promuovono simultaneamente l’impregnazione.

Commento
(Pereira P – ibidem)

Con l’aumentata popolarità dei sistemi adesivi SE primer e SE adesive ci si è posti il problema della loro affidabilità sullo smalto. Uno studio in vitro mostra che nello smalto intatto, che è al 70% privo di prismi (è il caso del fissaggio di brackets ortodontici, delle sigillature dei solchi o delle chiusure di diastemi), i migliori risultati si ottengono col sistema TE.

Tuttavia quando lo smalto è preparato (è lo scenario clinico più frequente) la mordenzatura combinata ad adesivi SE a due passaggi produce forza di legame uguale o superiore a quella dei soli SE. Il SEM mostra che con gli adesivi TE si ottengono zaffi resinosi lunghi sia sullo smalto intatto sia preparato; con i sistemi SE gli zaffi sono corti sullo smalto preparato e sono raramente osservabili nello smalto intatto.

Danni del nervo linguare da anastesia tronculare
(Dental Abstracts 2003;5:243)

Parestesie, anestesie o disestesia dopo blocco del nervo alveolare inferiore sono evenienze piuttosto rare che coinvolgono più spesso (70% dei casi) il nervo linguale rispetto al nervo mandibolare stesso (30%).

La dissezione in 12 cadaveri ha evidenziato che il nervo linguale nei pressi della lingula (sede dell’iniezione tronculare) è formato in media da tre fascicoli e nel 33% dei casi da uno solo (diventano 20 a lato del terzo molare), mentre il nervo alveolare inferiore ne mostra mediamente 7,2 e mai uno solo.

Poiché un nervo unifascicolare può essere più facilmente danneggiato rispetto a un multifascicolare, si spiega il più frequente danno del nervo linguale. Si raccomandano un’accurata aspirazione, una lenta iniezione e il riposizionamento dell’ago se il paziente avverte una “scossa elettrica”.

Herpes Simplex ricorrente
(Dental Abstracts 2003;2:82)

L’herpes simplex labiale ricorrente è caratterizzato da gruppi di vescicole lungo i bordi del vermiglione delle labbra. Il trattamento è generalmente sintomatico; la crema di penciclovir 1% riduce il dolore e il tempo di decorso, se applicata ai primi sintomi.

La forma intraorale si presenta pure con gruppi di sottili vescicole, che rapidamente si rompono e causano piccole erosioni o ulcere superficiali. I pazienti vanno rassicurati che le lesioni guariscono in una o due settimane e informati sulla loro alta infettività specie nella fase vescicolare.

Per questo motivo nel trattare i pazienti affetti il dentista deve prendere le precauzioni generali contro le infezioni crociate ed evitare traumi alle lesioni e la diffusione del virus ad altre mucose. Deve anche raccomandare una delicata ma regolare igiene orale e di farsi rivedere se dopo due settimane non sono scomparse.

Malattia parodontale attorno ai terzi molari
(Dental Abstracts 2003;3:145)

Lo studio clinico longitudinale è stato condotto per 30 mesi su 329 pazienti di età compresa fra i 14 e i 45 anni con 4 terzi molari asintomatici. Si è effettuato il sondaggio parodontale completo della bocca, sono stati valutati lo stato di eruzione e l’angolazione dei terzi molari su radiografie panoramiche e si è misurato sull’aspetto distale dei secondi molari il livello dell’osso alveolare rispetto alla giunzione smalto-cemento, utilizzando bite-wing verticali.

Una profondità di sondaggio di almeno 5 mm con una perdita ossea di almeno 2 mm è stata riscontrata distalmente al secondo molare o sul terzo molare nel 25% dei pazienti. In quelli di 25 anni o più anziani l’incidenza di queste lesioni era doppia che nei più giovani (33% vs. 17%); essa era 5 volte maggiore nei denti mandibolari che nei mascellari.

Anche in assenza di sintomi i dentisti non devono trascurare il monitoraggio dei terzi molari. Il sondaggio parodontale in quest’area può aiutare pure a scoprire l’inizio della malattia parodontale nei giovani adulti.

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