Gli anticoagulanti e procedure dentarie.

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Può essere opportuna una sospensione temporanea dell’impiego di anticoagulanti in occasione di un’estrazione dentaria? Gli anticoagulanti, per i loro effetti sull’emostasi, possono aumentare il rischio di sanguinamento. Il timore di un sanguinamento importante durante e dopo le procedure dentarie (es. estrazioni, chirurgia periodontale) induce spesso i dentisti a suggerire ai pazienti di sospendere questi farmaci prima di sottoporsi all’intervento.

Sulla necessità di interrompere o meno il trattamento si è a lungo dibattuto: se, infatti, da un lato la sospensione della terapia riduce il rischio di sanguinamento, per contro espone il paziente ad un incremento del rischio di complicanze tromboemboliche gravi.

Per sanguinamento clinicamente significativo si intende un sanguinamento che duri almeno 12 ore, induca il paziente a ricontattare l’ambulatorio dentistico o a rivolgersi al Pronto Soccorso, causi la formazione di una ecchimosi estesa o richieda una trasfusione. Si tratta di un’evenienza poco frequente in seguito all’estrazione di un dente e, in ogni caso, potrebbe presentarsi anche in pazienti con un’emostasi normale, perchè il cavo orale è riccamente vascolarizzato e, inoltre, la saliva contiene sostanze con attività fibrinolitica.

In base ai dati disponibili, per i pazienti in trattamento anticoagulante il rischio di sanguinamento significativo, non controllabile mediante misure emostatiche locali, in seguito a semplici interventi ambulatoriali quali l’estrazione di un dente, appare modesto, oscillando tra lo 0% e il 2%, e non giustifica la sospensione del farmaco nel periodo perioperatorio.

 

Quali pazienti?

Vi è ormai consenso generale nell’affermare che anche i pazienti “scoagulati” possono essere gestiti in tutta sicurezza nella pratica dentistica ambulatoriale, a condizione che abbiano un INR stabilizzato e compreso nel range terapeutico (2,0-4,0) e che vengano adottate opportune misure precauzionali. Una misurazione di controllo dell’INR dovrebbe essere effettuata idealmente 24 ore prima dell’intervento ma nei pazienti con un INR stabile può essere sufficiente il valore ottenuto 72 ore prima. Si può, quindi, pianificare l’intervento in modo che coincida con la misurazione routinaria o chiedere che questa venga anticipata. Qualora venga riscontrato un valore diverso da quello abituale è opportuno un rinvio sino a quando il paziente non risulterà di nuovo stabilizzato.

 

Come gestire il rischio di sanguinamento?

L’estrazione dovrebbe essere programmata per l’inizio della settimana e tra le prime sedute del giorno prescelto, in modo da assicurare al paziente un pronto intervento se dovesse verificarsi un sanguinamento nelle 24-48 ore successive. L’anestetico dovrebbe essere associato ad un vasocostrittore e somministrato per infiltrazione, evitando, se possibile, il blocco nervoso regionale. Si può ottenere il controllo dell’emorragia mediante l’impiego di emostatici locali [es. tamponi riassorbibili in cellulosa ossidata (es. Surgicel) o in gelatina (es. Stypro)] e la sutura dei bordi alveolari. Per favorire l’emostasi il paziente dovrebbe esercitare una leggera compressione, mordendo un tampone in garza di cotone appoggiato sulla ferita. Il ricorso a farmaci antifibrinolitici (es. ac. tranexamico) per applicazione topica non offre nessun vantaggio e non è consigliabile.

Prima di dimettere il paziente, infine, occorrerà fornire alcune indicazioni utili per la gestione “domiciliare” della ferita.

Per aiutare la formazione di un coagulo stabile e ridurre il rischio di risanguinamento nel postoperatorio, è consigliabile:

non sciacquare la bocca nelle prime 24 ore;

non “tormentare” il coagulo con la lingua;

non bere liquidi caldi (bevande o brodo) né masticare cibi solidi per il resto della giornata;

nei giorni successivi evitare di masticare dalla parte della ferita.

Inoltre:

se il sanguinamento non dovesse arrestarsi o dovesse, nonostante tutto, riprendere, il paziente dovrà applicare una compressione sulla ferita con un tampone di garza o un fazzoletto pulito, tenendolo premuto per almeno 20 minuti. Se il provvedimento dovesse risultare inefficace, si raccomanda di ricontattare l’ambulatorio per una visita urgente.

il paracetamolo, non interferendo con l’aggregazione piastrinica, può essere considerato l’analgesico di scelta da impiegare in caso di dolore postoperatorio.

 

E i pazienti in trattamento con antiaggreganti?

Gli studi che hanno valutato gli effetti dell’aspirina somministrata a dosi antiaggreganti (100 mg/die) sul sanguinamento in seguito ad estrazione dentaria non hanno evidenziato alcun aumento del rischio di complicanze emorragiche. Anche in questi pazienti, quindi, l’intervento non richiede la sospensione preventiva del farmaco.

 

Bibliografia

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07/2005

La Redazione

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